马尔康市“1.18”森林火灾调查报告

 

2021年1月18日14时许，马尔康市白湾乡境内（在建双江口水电站枢纽工程封闭管理标内）发生一起森林火灾。火灾发生后，省、州主要领导相继作出重要批示。州公安局、州应急局、州林草局、州经信局、州森林消防救援支队等有关部门负责人第一时间赶赴现场，指挥火灾扑救工作，主持召开现场紧急会，要求在确保人员安全的前提下，全力以赴科学组织火灾扑救。州委、州政府主要领导及相关领导相继赶赴火灾现场，指导督促火灾扑救相关工作。

依据相关法律法规，州政府成立了由州公安局、州经信局、州林草局、州应急局、州气象局、州森林消防救援支队、州电力公司等单位组成的马尔康市“1·18”火灾调查组（以下简称调查组）。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、技术鉴定、综合分析，查明了火灾发生经过、原因、火灾扑救和经济损失等情况，认定了火灾性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理建议，并针对火灾原因及暴露的问题，提出了防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、火灾发生经过及扑救情况

1月18日14:09，双江口水电站封闭管理标3^#岗亭值班人员发现飞水岩2^#隧洞进口上方10KV914供电线路6^#电杆上冒火花，火花掉落地面起火；

14:10，值班人员电话报告火警“119”；

14:11，110KV飞水岩变电站914开关10KV反滤料I线故障跳闸；

14:15，国能大渡河双江口工程建设管理分公司（以下简称双江口分公司）相关负责人分别接到白湾乡政府和事故发生标段关于火灾发生的电话通知和报告；

14:19，马尔康市公安局白湾派出所接白湾乡党委书记马茂田电话报称“白湾乡石广东村三组发生森林火情”，州、市公安迅速调集精干警力赶赴现场开展现场治安管控、交通疏导和成立调查组开展调查取证工作；

14:35，火势迅速蔓延；

15:40，马尔康市成立由市长窦孝解任指挥长的前线指挥部，并及时启动应急预案。森林消防、消防救援、地方专业扑火队、马林局半专业扑火队和白湾乡、党坝乡、木尔宗乡义务扑火队，以及气象、通讯、电力、交通、医疗、后勤等队伍陆续到达；

15:50，州政府副州长丁明忠率州应急、州林草等相关部门赶赴火灾现场，全程指导火灾扑救工作；

1月19日0:30分，省森林消防总队总队长夏进荣率领省工作组和州政府副州长徐贵强连夜赶赴现场，指导火灾扑救工作；

12:30分，省民宗委主任罗振华率领蹲点督导组和州政府常务副州长范继跃一道赶赴现场，指导火灾扑救工作；

1月21日，州委书记刘坪赶赴火灾现场，指导火灾扑救工作。前线指挥部按照制定的扑救方案，全力组织开展火灾扑救；

1月21日9:30分，在前线指挥部的统一指挥下，在应急管理部南方航空护林总站成都站的协作下，经过森林消防、专业和半专业扑火队、义务扑火队的奋力扑救，明火被全部扑灭；

15:50分，火场处置工作结束，火场实现“三无”，扑火力量撤离归建，人员全部安全返回驻地，实现安全扑救，无人员伤亡。

二、火灾调查情况

（一）现场输配电线路基本情况

本次发生故障的电力线路为110KV飞水岩变电站914开关10KV反滤料I线，该线路于2019年7月建设完成。线路产权属四川大渡河双江口水电开发有限公司，线路设计单位为中国电建集团成都勘测设计院有限公司，承建单位、运维单位均为中国葛洲坝集团电力有限公司双江口项目部，外包劳务单位为四川省华宇天成建设有限公司，监理单位为中国水利水电建设工程咨询西北有限公司四川大渡河双江口水电站大坝工程施工监理中心。根据线路故障当日和历史最高运行负载数据，可判断该线路长期处于轻载运行。

（二）故障电缆终端头检测分析情况

1月22日，调查组委托四川省电力科学研究院对故障电缆终端头制作工艺质量进行鉴定、分析。通过解剖分析得出结论：“按照产品安装工艺标准要求，安装电缆终端头应力锥应搭接在电缆终端头分支半导电层的断口上，由于电缆头分支半导电和铜屏蔽层剥切太多，应力锥屏蔽电场作用失效，导致半导电层断口位置电场发生畸变，造成局部放电。经过一年的运行，绝缘劣化从量变到质变，进而引发绝缘击穿。因此，电缆终端接头安装工艺不规范是造成电缆终端头故障的直接原因”。

（三）火灾灾损评估情况

1.森林草原资源直接损失。马尔康市委托四川省林业和草原调查规划院对白湾乡“1·18”森林火灾损失进行复核，该院按照相关技术规程、规范和标准，认定本次火灾林草资源具体损失情况如下：

（1）火场过火面积：本次森林火灾过火总面积298.622公顷，其中林地面积173.4248公顷,非林地面积125.1972公顷，经计算得出火灾受害森林面积为40.1792公顷。

（2）林木资源受害情况：本次火灾受害林木蓄积372.2立方米，受害林木8438株。

（3）林草资源直接经济损失：本次火灾林草资源直接经济损失246.0741万元，其中：有林地林木资源直接经济损失88.8322万元，疏林地林木资源直接经济损失1.248万元，灌木林地资源直接经济损失153.2192万元，牧草地资源直接经济损失2.7747万元。

2.电力电量通信设施损失。

（1）电力受损情况：经州、市经信部门统计核实，此次火灾造成直接电力经济损失30万元。其中：110KV石乌线金川每小时负荷损失15000KW约25.2万元；35KV广阿线党坝乡（10KV阿尕线200KW、10KV阿地线300KW）500KW电量损失0.84万元；投入巡视人员、无人机、车辆等费用约3.96万元。

（2）通信受损情况：经州、市经信部门统计核实，造成直接通信经济损失42.76万元（其中：电信28.5万元、移动4.4万元、联通9.86万元），主要包括基站退服，光缆受损，通信杆路受损，基站交流线缆损毁，造成多处通信中断；造成间接经济损失45.938万元（其中：电信14.4万元、移动19.21万元、联通0.998万元、铁塔8.63万元）。

3.森林火灾直接扑救费用。经州、市林草部门统计核实，此次火灾直接扑救费用为135.3467万元。一是扑火机具损失23.7万元（其中：州森林消防支队扑火机具损失15.0万元，市林业和草原局扑火机具损失4.3万元，马尔康国有林保护局扑火机具损失4.4万元）；二是误工补贴和生活补助8.55万元（出动义务扑火队员475人次，产生误工补助7.125万元，生活补助1.425万元）；三是扑火人员机具投入，参与扑救人员2722人次，出动各种车辆264台次，投入扑救火机具1200件（套），产生费用合计22.1717万元（含食品干粮、夜间火场值守费、燃油费、租车费、车辆使用费等）；四是直升机扑救费80.925万元。

三、火灾原因及性质

火灾调查组依法通过询问了解、资料查阅、现场勘查、视频调阅、专家论证、取样分析、技术鉴定、模拟试验等工作，查明了火灾原因，认定了火灾性质。

（一）直接原因

1.双江口临时变电站10KV914线路6^#电杆户外冷缩电缆终端接头安装工艺不规范，经过一年的运行，绝缘劣化从量变到质变，进而引发绝缘击穿产弧，绝缘层燃烧形成融化带火焰体掉落地面引发灌木杂草燃烧形成火灾。

2.双江口临时变电站10KV914线路6^#电杆下方防火控制半径内存在干燥的灌木杂草，电杆上融化带火焰体掉落地面后，引起干燥的灌木杂草燃烧，并在风的作用下，造成火势迅速蔓延。

（二）间接原因

1.中国葛洲坝集团电力有限公司双江口项目部：一是在双江口临时变电站10KV914线路工程实施中，未对分包承接10KV914线路电缆冷缩头施工的四川省华宇天成建设有限公司施工质量实施有效监管，致使10KV914线路6^#电杆电缆冷缩头施工未严格按照中国水利水电建设工程咨询西北有限公司四川大渡河双江口水电站大坝工程施工监理中心于2019年10月22日批复的施工方案施工；二是组织清理10KV914线路6^#电杆下方防火控制半径内易燃物（灌木杂草）工作不到位（杂草未清理，砍伐的树枝堆积塔下未清理）。

2.四川省华宇天成建设有限公司：在承接10KV914线路6^#电杆电缆冷缩头施工中，未按照中国水利水电建设工程咨询西北有限公司四川大渡河双江口水电站大坝工程施工监理中心于2019年10月22日批复的施工方案施工。

3.中国水利水电建设工程咨询西北有限公司四川大渡河双江口水电站大坝工程施工监理中心：一是对中国葛洲坝集团电力有限公司在双江口临时变电站10KV914线路工程实施过程中，对10KV914线路6^#电杆电缆冷缩头施工是否按照其于2019年10月22日批复的施工方案进行施工监督把关不力。二是对双江口分公司于2020年12月16日召开的“双江口水电站枢纽工程2020年森林防火工作专题会”提出的重点工作“输电线路存在接头部位的杆塔下方易燃物（干枯草等）检查及清理”和“杆塔下清理半径按照俯视尺寸3倍范围进行清理”的要求，监督检查把关不力，致使10KV914线路6^#电杆下干枯杂草和树枝未得到及时有效清理。

4.国能大渡河双江口工程建设管理分公司：于2020年12月16日召开双江口水电站枢纽工程2020年森林防火工作专题会，提出的重点工作“输电线路存在接头部位的杆塔下方易燃物（干枯草等）检查及清理”和“杆塔下清理半径按照俯视尺寸3倍范围进行清理”的要求，对落实执行情况跟踪监督管理不到位。

（三）火灾性质

经调查认定：马尔康市“1·18”森林火灾是一起由输配电线路生产安全责任事故造成的较大森林火灾。此次火灾造成森林受害面积40.1792公顷，直接损失454.1808万元，间接损失45.938万元。

四、对火灾责任的认定和相关责任单位和责任人处理建议

（一）火灾责任的认定

根据调查认定：马尔康市“1·18”森林火灾中，中国葛洲坝集团电力有限公司双江口项目部、四川省华宇天成建设有限公司和中国水利水电建设工程咨询西北有限公司四川大渡河双江口水电站大坝工程施工监理中心负主要责任；国能四川大渡河双江口工程建设管理分公司及其主要负责人、分管安全生产负责人、分管机电负责人、安全监察部负责人、机电中心负责人负次要责任。

（二）对相关责任单位和责任人处理建议

根据《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国森林法》《四川省森林防火条例》《中国共产党纪律处分条例》《中国共产党纪律检查机关案件检查工作条例》等有关法律法规，对马尔康市“1·18”森林火灾有关责任人和责任单位提出如下处理建议：

1.属地监管责任处理意见和建议

（1）继白湾乡“12·14”森林火灾后，短短一个月时间再次发生“1·18”森林火灾，马尔康市对森林草原防灭火安全隐患排查不够，履行落实属地责任不够。建议责成马尔康市人民政府向州人民政府作出书面检讨。

（2）建议州森林草原防灭火指挥部约谈马尔康市森林草原防灭火指挥部相关领导及涉事企业负责人，做批评教育。

（3）给予党纪、政纪和组织处理的相关责任人。

马尔康国有林保护局：对管护区内输配电设施火灾隐患排查不到位，督促企业整改火灾隐患不力，未切实有效防范化解森林火灾风险隐患，履行监管责任不到位。按照干部管理权限，建议将相关责任人移送行业主管部门处理。

马尔康市白湾乡党委政府：对国能四川大渡河双江口工程建设管理分公司火灾隐患督促整改不力，痕迹管理不完善，履行属地监管责任不到位。按照干部管理权限，建议将相关责任人移送马尔康市相关部门处理。

马尔康市扶贫开发局：深入国能四川大渡河双江口工程建设管理分公司现场检查隐患不到位，督促隐患整改不到位，未切实有效防范化解森林火灾风险隐患，履行监管责任不到位。按照干部管理权限，建议将相关责任人移送马尔康市相关部门处理。

马尔康市经信局：对国能四川大渡河双江口工程建设管理分公司林区输变电线路火灾隐患排查整改，存在发现问题不及时、督促检查不到位、痕迹管理不完善的问题，履行监管责任不到位。按照干部管理权限，建议将相关责任人移送马尔康市相关部门处理。

马尔康市林草局：风险隐患排查不够深入，对风险隐患整改督促检查不到位，履行监管责任不到位。按照干部管理权限，建议将相关责任人移送马尔康市相关部门处理。

2.属事责任的处理建议

（1）追究刑事责任

中国葛洲坝集团电力有限公司双江口项目部、四川省华宇天成建设有限公司和中国水利水电建设工程咨询西北有限公司四川大渡河双江口水电站大坝工程施工监理中心：违反安全管理规定，安全质量意识淡薄，现场管控缺位，施工质量把关不严，监理单位履行监理职责形同虚设，对施工企业违规施工行为失管失察，造成严重后果，涉嫌刑事犯罪。建议由州公安局指导马尔康市公安局对责任单位及责任人依法调查取证，追究刑事责任。

（2）给予行政处罚

国能四川大渡河双江口工程建设管理分公司：执行安全生产、森林草原防灭火等法律、法规和有关规定，认识不够、执行力不强，履行主体责任不到位。未将安全生产、森林草原防灭火等目标任务真正压实分解到各部门、各岗位，未明确责任人员、责任内容和考核奖惩要求。对“林牧区输配电线路安全隐患专项整治”工作安排不力，隐患排查整治工作仅停留于文件安排层面，未在要求期限内有效跟踪落实，特别是针对辖区内输配电线路安全隐患的组织排查、督促整改、验收销号等工作流于形式。建议由州应急局指导马尔康市应急局、州林草局指导马尔康市林草局分别依照《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国森林法》《四川省森林防火条例》等法律法规，对国能四川大渡河双江口工程建设管理分公司给予行政处罚。

国能四川大渡河双江口工程建设管理分公司主要负责人、分管安全生产负责人、分管机电负责人、安全监察部负责人、机电中心负责人：安全生产意识淡薄，未有效履行岗位安全生产责任。对公司和部门的工作安排存在以文件来落实的现象，对安全隐患整改未落实有效的督促措施，过分依赖建设单位和监理单位书面报告，基本没有实地抽检验收隐患整改情况。部门之间职责不清、各行其是、相互推诿，未建立有效的部门联动机制，对事故的发生负有管理责任。建议由州应急局指导马尔康市应急局、州林草局指导马尔康市林草局分别依照《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国森林法》《四川省森林防火条例》等法律法规，对国能四川大渡河双江口工程建设管理分公司主要负责人、分管安全生产负责人、分管机电负责人、安全监察部负责人、机电中心负责人给予行政处罚。

五、防范和整改措施建议

针对火灾暴露出的行业部门监管不到位、企业主体责任不落实等突出问题，提出如下防范和整改措施。

（一）进一步强化思想引领。深入学习领会习近平总书记关于安全生产和森林草原防灭火工作的重要指示精神，切实把思想和行动统一到党中央国务院、省委省政府、州委州政府的决策部署上来，确保不发生重大人为森林草原火灾、确保不发生重大人员伤亡，坚决维护国家安全、生态安全和人民群众生命财产安全。

（二）进一步强化责任落实。进一步细化实化森林草原防灭火“防”“救”“查”相关职责，加快形成“政府主导、林草主防、应急主救、公安主查”的工作格局，努力营造“各司其职、各尽其责、密切协作”的良好氛围。严格落实属地党政领导责任、经营单位主体责任和部门行业监管责任，建立健全“州领导包县（市）、县（市）领导包乡（镇）、乡（镇）领导包村（社）、村（社）干部包户”的责任清单制度，努力构建纵向到底、横向到边的责任体系。

（三）进一步强化隐患排查。深刻汲取此次火灾教训、举一反三，全面开展风险隐患再排查、再整治，实现隐患早发现、问题早处置，将发生火灾的可能性降到最低。牢固树立“隐患险于明火、防范胜于救灾”的理念，聚焦国有林区林场、输配电设施、城市面山、林山草场、田边地角、在建工地、危化企业等重点部位，利用直升机、人工巡护、无人机、热成像等多种手段，进行全覆盖、无死角的定期巡查和不定期排查。对排查出的隐患和问题，要迅速整改到位。

（四）进一步强化宣传教育。通过多种形式开展安全用电、用火宣传教育，利用各类媒介宣传涉电安全生产事故和森林草原火灾事故教训，普及安全用电、用火常识。积极推进生产经营单位技防物防建设，提升对用电设备及其线路运行状态的监测、预警和安全隐患处置能力。结合“两联一进”群众工作全覆盖，开展森林草原防火宣传，提升全民防火意识。

责任编辑：张国勇